Les cognitions

Principes permettant d’établir des cognitions adaptés par Jacques Roques.
Jacques Roques nous fait partager ici ses réflexions sur la constitutions des cognitions de façon à pouvoir les exploiter au maximum dans le cadre de la thérapie EMDR.

Principes permettant d’établir des cognitions adaptées 1.1. Actualité permanente du traumatisme Il est important de se rappeler en premier lieu que le traumatisme psychique est toujours actuel. Cela veut dire qu’une information dysfonctionnelle est toujours en attente de traitement. La personne porte constamment avec elle deux informations contradictoires, par exemple : je vais mourir et je suis vivant. Ces deux informations métaphoriquement parlant sont portées par deux jambes. Une est restée dans le passé au moment de la survenue de l’incident, l’autre est dans le présent. David Servan-Schreiber dit : Un pied dans le passé l’autre dans le présent. On peut aussi dire que la personne est « ici et jadis » et « ici et maintenant » dans le même temps. 1.2. Prise en compte de la dissociation traumatique Cette dissociation propre au traumatisme psychique doit être prise en compte quand on établit des cognitions. En effet si la cognition négative est : « Je vais mourir », je ne peux admettre : « C’est fini, je suis en vie maintenant », parce que cette partie n’appartient pas à la même jambe ou au même ensemble de la personne dissociée. Le patient n’est pas idiot, il sait bien qu’il est toujours vivant et que l’événement s’est produit des années plus tôt, mais en même temps il se sent toujours en état de mort imminente. Dans de nombreux cas la formulation : « C’est fini, je suis en vie maintenant », reste utilisable au cours de la thérapie EMDR, parce que le patient est vraiment toujours intensément envahi par l’ESPT. Dans beaucoup d’autres cas, la dissociation est très active et le patient, encouragé par la sécurité qu’il ressent dans le cabinet du thérapeute peut éviter de laisser venir à lui la reviviscence traumatique. C’est d’ailleurs une des raisons qui font que quand on pose la question VOC on obtient des scores de 5 ou 6/7. 1.3. Réponse thérapeutique Pour cette raison, pendant toute la mise en place du protocole je préfère, d’une manière d’ailleurs très comportementale, favoriser la jambe qui est « ici et encore dans l’événement » en évitant de rappeler celle qui est « ici et maintenant ». Ce n’est qu’au moment du démarrage de la désensibilisation que j’ajoute, une proposition subordonnée qui rappelle la jambe qui est « ici et maintenant », à la phrase rituelle : « Je voudrais que vous laissiez revenir cette image, ces mots (cognition négative) et cette sensation dans votre corps ». Je poursuis en en effet par : « et soyez attentif à ce qui se passe en vous ». Puis je les invite à suivre mes doigts des yeux. Cette attitude m’amène à systématiquement adopter, voire même à proposer, en conservant le même exemple, une cognition positive diamétralement opposée du genre : « Je vais vivre » ou « Je vais m’en sortir », même si le patient n’y crois pas un instant. N’oublions pas que la VOC est faite pour évaluer l’intensité de la croyance positive. Je n’ai jamais trouvé d’inconvénient pour ma part à ce qu’un patient me réponde 1/7. Par contre, il est logique de voir la proposition : « C’est fini, je suis en vie maintenant », pleinement s’exprimer quand on demande au patient, au moment de la phase d’installation de la thérapie EMDR, si la cognition positive lui convient toujours ou s’il préfère lui en substituer une autre plus adaptée, puisque à ce moment là le SUD est à zéro. A ce moment là et seulement à ce moment là je privilégie le « ici et maintenant ». 1.4. De la congruence Tout le protocole est placé sous le signe de la congruence. C’est-à-dire que tous les éléments : cible, image, CN et CP, Voc, émotion, suds, localisation dans le corps doivent être pertinents (Cf. la métaphore des faisceaux lasers). La congruence est événementielle, temporelle et d’état. 1.4.1. La congruence est une congruence événementielle. Par exemple si une personne est menacée de mort. Image : « je vois l’agresseur me tenir en joue avec son fusil » et qu’elle dit : « Je ne mérite pas d’être aimée », il faut demander pourquoi et revenir en arrière sur l’image. « Je ne comprends pas quand vous voyez cette image ce qui vous fait dire ça ? ». 1.4.2. La congruence est une congruence temporelle. C’est-à-dire que CN et CP doivent être formulés dans le même temps, présent pour présent, ou futur d’action pour futur d’action. Donc on ne peut pas dire : CN : « Je vais mourir » et CP : « C’est fini, j’ai survécu ». Une se rapporte à un futur suspendu dans le présent du trauma (futur d’action), l’autre à un passé. CN et CP ne sont pas au même niveau informationnel. Le patient sait bien qu’il a survécu. Il n’est pas idiot. Mais en lui existe toujours une croyance qu’il va mourir. Or nous devons traiter cette croyance exactement dans le temps où elle se trouve. La CP correcte est : « Je vais vivre ». Plus tard dans la phase d’installation, il est possible que le patient change de CP et dise : « C’est fini, j’ai survécu. Je vis maintenant ». Après traitement c’est possible, mais maladroit a priori. Pour la même raison de temporalité, j’évite d’utiliser « maintenant » pour la CP. En effet, le patient dans la reviviscence de l’événement traumatique peut dire : « Je n’ai pas le contrôle » et hors reviviscence dire : « J’ai le contrôle maintenant ». Le trauma pouvant n’avoir qu’un impact sectoriel, nous devons être sûr que le « maintenant » si nous le gardons, mais il n’y a aucun intérêt particulier à le faire à cet endroit précis du protocole, reste toujours dans le cadre de sa reviviscence. Pareillement je me méfie pour cette même raison, des « Je peux apprendre » qui introduisent une distorsion temporelle et factuelle ou alors on doit retrouver dans la CN, la même notion d’impossibilité d’apprentissage, le traumatisme ayant pour effet d’induire la croyance qu’on ne peut plus changer les choses, par exemple « apprendre à se protéger ». 1.4.3. La congruence est une congruence d’état : objectale ou narcissique. On dit dans le manuel, ce que la CN est et ce qu’elle n’est pas. D’un point de vue neurocognitif je dirai que la CN est la seule entrée, exactement adéquate à l’événement traumatique, actuellement présente dans l’espace cognitif, même si elle est absolument irrationnelle. Cette information dysfonctionnelle rejoint souvent d’autres informations de même type déjà plus ou moins en place, du genre : « Je ne vaux rien » ou la tendance à s’excuser et à dire « C’est de ma faute » La CN est une réponse liante qui a pour but de donner au sujet le sentiment illusoire d’un pouvoir sur l’événement. De ce point de vue on pourrait la penser protectrice. Le thérapeute sait bien qu’elle est illusoire et qu’elle n’atténue en rien la souffrance que provoque l’information dysfonctionnelle, mais il sait également l’inutilité de la contredire. Il la note et en déduis l’impact en évaluant la VOC afférente à la CP. J’attire expressément l’attention sur le fait que la CN ne doit pas correspondre à une appréciation objective de l’événement. Il faut donc que les collègues fassent attention à des CN du genre « J’ai fait quelque chose de mal ». Surtout quand comme dans certaines fiches c’est suivi d’un « je peux en tirer des leçons » qui prouve que la personne a vraiment fait quelque chose de mal. Donc certaines fois c’est vrai. Ça devrait être souligné dans le rappel de ce que sont et ne sont pas les CN et CP qui devrait figurer en en-tête de la fiche. Si la personne a vraiment fait quelque chose de mal on cherchera plutôt ce que cela dit en termes de dévalorisation de soi. De même si le patient dit : « Je suis seul, abandonné », il faut que ce soit objectivement faux pour que ce soit une CN. N’oublions pas que ça peut être vrai. Par contre on trouvera des dépressifs qui sont normalement entourés et qui l’affirment. Dans ce cas seulement c’est une CN. 1.4.4. La congruence de la CP Ce n’est pas la peine de chercher midi à 14h00 pour ce qui est de la CP. Elle est toujours à 180° de la CN, même si sa formulation doit être adaptée et de préférence être parlante pour le patient. Qu’il soutienne, comme beaucoup de patients, qu’il n’y a pas de CP et qu’ils sont vraiment et définitivement indignes, n’a d’autres sens que de nous indiquer la puissance de leur croyance négative. Il ne faut pas nous étonner qu’ils rejettent la proposition « Je suis respectable ». Elle est quand même bonne et à retenir. C’est d’ailleurs pour cela qu’existe la question de la voc, à laquelle ils pourront répondre 1/7. Cela veut dire qu’en eux, l’impact traumatique est tellement puissant qu’il ne laisse plus de place pour la moindre appréciation de self-estime. Il ne faut pas chercher à combiner avec le patient une CP qu’il accepterait mais qui ne serait pas dans le même registre de congruence que la CN. La seule à prendre est celle qui est à l’opposé de la CN, même si elle lui semble tout à fait fausse au départ, ce qui est logique ; la question VOC est faite pour ça. Une restriction toutefois. Il peut se faire que la CP que le patient avance ne soit pas à l’opposé de la CN, mais qu’elle nous semble plus parlante. Dans ce cas, il faut reprendre le protocole à l’envers et revenir à la CN pour en trouver une qui soit congruente avec la CP. Il se peut aussi que CN et CP dessinent deux voies, toutes les deux recevables. Une objectale l’autre narcissique. Par exemple : « je vais mourir » et « Je ne suis pas respectable ». Dans cette situation clinique que j’ai eu à traiter le traumatisme a eu deux impacts. La personne se vivant en danger de mort et se reprochant de ne pas s’être occupé de sa femme dans l’accident, d’où également un sentiment d’indignité. Dans un cas pareil, il faut traiter les deux voies séparément. Il faut aussi les lier à un moment parce qu’elles se verrouillent mutuellement. 1.4.5. Autres remarques Je vous laisse méditer sur la valeur paradoxale de : « Je suis stupide / je peux en tirer les leçons ». Ca atteint des profondeurs insoupçonnées, surtout si on y inclut le rédacteur de ces cognitions. Ou encore de « Je suis horrible / Je suis bien comme je suis ». C’est-à-dire « je suis horrible mais je suis bien comme je suis ». Attention à la laideur du corps. Ça peut être vrai, mais ce n’est pas ce qui importe, ce qui compte pour chacun d’entre nous, c’est de se sentir aimé et respecté. La laideur n’est que le masque le plus souvent du manque de confiance en soi et/ou de l’incapacité à se sentir aimé et respecté. La personne toute sa vie a attribué ses échecs et son sentiment de désamour au fait qu’elle ne répondait pas à des canons communs acceptables de beauté. J’ai donc gardé : « Je suis (mon corps est) laid » que dans l’hypothèse où il s’agit d’une appréciation irrationnelle. Mais je pense que dans les autres cas là, il faut fouiller davantage la cognition. Personne ne peut dire : « Je suis important ». « J’ai de la valeur » est bien suffisant. Idem pour « Je suis fort ». C’est trop fort. Il faut rajouter « normalement ». J’ai abandonné les « Je ne peux le supporter » et « Je ne peux l’admettre » qui ne sont pas le plus souvent une cognition négative, mais l’appréciation d’un sentiment que l’on a vis-à-vis d’une situation. Par exemple : « Je ne peux supporter que ma fille vive avec ce type ». Il convient de demander : « Et qu’est-ce que ça dit de vous de négatif etc.. ». La réponse pouvant être : « Je ne suis pas tolérante », ce qui peut n’être aussi que descriptif. On repose alors encore une fois la même question pour aboutir par exemple à : « Je ne suis pas quelqu’un de bien ». Mais on sort du registre du choix. C’est pour ça que je les ai enlevées.