La psychothérapie par la thérapie EMDR

La thérapie EMDR et la nouvelle médecine humaniste vendredi 31 mars 2006. David SERVAN-SCHREIBER, MD, PhD 1
La méthode des Mouvements Oculaires de Désensibilisation et de Retraitement (Thérapie EMDR) a été créée à la fin des années 80 dans la Baie de San Francisco : Francine Shapiro publiait alors sa thèse de Doctorat en Psychologie Comportementale sur l’efficacité de cette méthode 1. En moins de 10 ans la thérapie EMDR est devenu le mode de traitement psychothérapeutique du PTSD (ou ESPT : État de Stress Post-Traumatique) ayant donné lieu au plus grand nombre d’études. Il y a en effet aujourd’hui plus de publications d’études contrôlées sur le traitement de l’ESPT par la thérapie EMDR que par tout autre type d’interventions cliniques, y compris les traitements médicamenteux 2.

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L’intérêt de cette méthode dépasse largement le traitement des États de Stress Post-Traumatiques. La thérapie EMDR et la thérapie dialectique comportementale 3 représentent un tournant en psychiatrie et en psychologie clinique en direction d’un nouvel ensemble de valeurs qui se répandent rapidement dans tout le champ de la médecine aux Etats-Unis comme en Angleterre. Ces valeurs tirent leur origine dans la médecine complémentaire et alternative, et sont à présent désignées sous les termes de Médecine « Humaniste » 4 ou « Intégrative » 5. L’aspect central de ce nouvel ensemble de valeurs est la manière dont elles s’incarnent dans un type de relation différente entre patient et thérapeute. Après une brève description de la procédure de la thérapie EMDR proprement dite, nous présenterons les valeurs fondamentales qui s’expriment au travers de cette nouvelle approche.

Thérapie EMDR et ESPT

L’ESPT est remarquablement répandu (son incidence sur la vie entière est comprise entre 8% et 15%)6, 7. Il est aussi difficile à traiter8, 9. Le résultat du traitement habituel de l’ESPT par les médicaments est en moyenne une réduction de 50% des symptômes 10, 11. Douze séances de TCC (Thérapie Cognitivo-Comportementale) apportent une rémission du diagnostic de l’ESPT de 55% à 60% 12. Et il est possible d’atteindre 80% de rémission avec plus de 100 heures de Thérapie Comportementale par exposition 13. En comparaison, la thérapie EMDR obtient des taux de 77% à 90% de rémission de l’ESPT dans sept des huit études contrôlées et randomisées portant sur des populations civiles souffrant d’ESPT, et cela en trois à huit séances de 90 minutes 14-22.

Trois méta-analyses différentes répertorient ces effets de la thérapie EMDR en comparaison aux autres méthodes de traitement et font état de tailles d’effets très significatifs. de Van Etten et Taylor pour la comparaison des tailles d’effets entre la thérapie EMDR et les autres traitements de l’ESPT)23-25. Sans doute à cause de l’utilisation, très inhabituelle, des mouvements oculaires, la thérapie EMDR a été associée au mesmérisme par certains psychologues universitaires26. Plusieurs ont mis en doute son efficacité. Pourtant, après 10 ans de recherche, la controverse sur la thérapie EMDR ne porte désormais plus sur le fait de savoir si oui ou non la méthode est efficace27. Des critiques indépendants affiliés à l’APA (American Psychological Association) ont classé la thérapie EMDR, la thérapie par l’exposition et les thérapies par inoculation de stress dans la liste des « traitements validés empiriquement ». En dehors de celles-ci, aucune autre thérapie n’a été reconnue comme empiriquement fondée sur des études contrôlées 28. La thérapie EMDR est maintenant reconnu comme « un traitement efficace de l’ESPT », selon les critères de l’AHCPR (Agency for Health Care Policy Research), avec une note de A/B pour la qualité des preuves apportées. (Voir les Directives de Traitement de l’ESPT de l’International Society for Traumatic Stress Studies qui est la plus importante société académique de chercheurs et de cliniciens étudiant la biologie, la psychologie et le traitement de l’ESPT 29). Dans son rapport sur les psychothérapies validées empiriquement, le Ministère de la Santé du Royaume-Uni cite également l’EMDR comme un traitement efficace de l’ESPT 30.

Maintenant que l’efficacité de la thérapie EMDR est avérée, deux nouvelles questions se présentent :

1. La thérapie EMDR est-il un traitement plus efficace que les autres méthodes ?

2. La composante essentielle de l’efficacité de la thérapie EMDR réside-t-elle dans les mouvements oculaires rapides, ou dans d’autres modalités de stimulation sensorielle ?

Pour répondre à la première question, des essais comparatifs avec randomisation pour la thérapie EMDR et les traitements efficaces les mieux établis pour l’ESPT — surtout les approches cognitives et comportementales — doivent également être réalisés. Quatre études ont examiné à ce jour la question de l’efficacité comparative entre la thérapie EMDR et les approches cognitives et comportementales. Sur les quatre, trois mettent en évidence des résultats équivalents avec une légère supériorité pour la thérapie EMDR en terme de rapidité du traitement 14-21 ; la troisième est difficile à interpréter par ce qu’elle ne contrôlait pas les différences importantes de préparation des sujets entre les deux méthodes 22. Un manuscrit décrivant une étude à plus grande échelle financée par le NIMH (National Institute of Mental Health des Etats-Unis) est actuellement en préparation par des chercheurs de l’Université d’Emory (Atlanta, Etats-Unis). Une communication préliminaire faite au congrès de l’ISTSS (International Society for Traumatic Stress Studies) en Novembre 2001 montrait aussi des résultats comparables pour la thérapie EMDR et pour l’approche cognitivo-comportementale. Comme dans l’étude de Power et Al, les deux méthodes ont montré leur supériorité par rapport à une liste d’attente.

Quant à la question de la supériorité de tel ou tel type de stimulation sensorielle, nous terminons actuellement dans notre Centre à l’Université de Pittsburgh une étude randomisée, en double aveugle et avec un groupe contrôle (placebo), sur l’efficacité de différents types de stimulation sensorielle bilatérale.

LA PROCÉDURE DE LA THERAPIE EMDR

La thérapie EMDR s’appuie sur de nombreux facteurs déjà utilisés par de nombreuses autres approches. Dans les TCC particulièrement, mais aussi dans les approches psychodynamiques et d’hypnose Ericksonienne. Pendant la séance de thérapie EMDR, il est demandé au patient de bouger les yeux de gauche à droite, à un rythme régulier, tout en pensant à des éléments d’un souvenir traumatique ou d’un deuil non résolu. D’autres formes de stimulations (auditives ou tactiles par des tapotements sur les mains) sont parfois utilisées à la place de la stimulation visuelle.

Le patient doit spécifiquement évoquer dans son esprit l’image d’un des aspects pénibles de l’événement passé. Le thérapeute l’aide à focaliser son attention sur la dimension visuelle de la représentation traumatique qui est la plus intensément associée avec l’affect. Le patient énonce alors une conviction (cognition) négative qu’il a de lui-même et qui résulte de cet événement (par exemple : « je suis impuissant », « je suis faible », « je ne peux pas prendre soin de moi », « je ne suis pas assez bon »). Le patient identifie également l’affect précisément relié à l’image (par exemple la peur, la colère, la tristesse) et évalue son intensité sur une échelle de 0 à 10 appelée le SUD (Subjective Unit of Distress : unité de détresse ressentie). En même temps le thérapeute l’aide à identifier les sensations physiques se manifestant dans son corps et qui accompagnent ces images, pensées et émotions.

Le thérapeute et le patient définissent ensemble une direction pour la thérapie en identifiant aussi une cognition positive. Cette cognition répond à la question : « quand vous vous voyez dans cette situation, que préféreriez-vous penser de vous-même à la place de la croyance négative que vous venez d’énoncer ? » Le patient doit alors évaluer le degré de conviction qu’il associe à cette pensée positive : à quel point il la ressent comme vraie. Cette évaluation, ainsi que le SUD permettent au thérapeute d’estimer le degré atteint dans la résolution du trauma, et la progression au cours du traitement vers une interprétation plus adaptative de l’événement passé. À ce stade, rien dans cette procédure ne diffère fondamentalement d’une bonne psychothérapie d’un stress traumatique utilisant les ingrédients des approches déjà bien établies telles que la restructuration cognitive et l’utilisation de l’exposition imaginaire décrites par Foa 12, 31, 32).

Après cette phase initiale, le patient maintient dans son esprit l’image, la cognition, l’affect et les sensations physiques et suit des yeux le déplacement bilatéral de la main du thérapeute entre la gauche et la droite, (ou porte son attention sur un autre type de stimulation alternant de gauche à droite). Ces séries de mouvements latéraux durent de 20 secondes à quelques minutes, en fonction de la réaction émotionnelle du patient. Cette phase de stimulation bilatérale s’accompagne généralement d’une réponse de relaxation physiologique avec baisse de la tension artérielle, de la fréquence cardiaque et de la conductance cutanée 33.

À chaque pause, entre chaque série de mouvements bilatéraux, le patient rapporte « ce qui lui est venu » pendant la période d’attention flottante qui accompagne les mouvements oculaires. Il peut s’agir d’images, de pensées, d’émotions ou de modification des sensations corporelles. Le patient porte alors son attention sur cette information nouvelle et le thérapeute commence alors une autre série de mouvements. Le thérapeute se retient de demander des clarifications ou des précisions sur ce que le patient rapporte. De même, il n’en donne aucune interprétation. Il continue simplement de ramener l’attention du patient sur le matériel révélé par la stimulation et amorce une nouvelle série de mouvements jusqu’à ce que les associations ne suscitent plus de changements ou jusqu’à ce que seulement des associations et sensations positives soient rapportées. En fonction de l’évolution du niveau de SUD donné par le patient et selon la force de la nouvelle cognition positive, le thérapeute peut ensuite décider de pousser plus loin le traitement de l’événement initial ou de commencer à traiter d’autres aspects du traumatisme. La succession des séries de stimulations tend à désamorcer les ruminations obsédantes couramment constatées chez les patients souffrant d’ESPT.

En une seule séance, il est fréquent que le patient revive de manière intense certains aspects du traumatisme. Un calme et un sentiment de compréhension nouvelle de l’événement accompagnent rapidement ces sensations et celui-ci n’est alors plus associé à des émotions douloureuses et des croyances négatives et dépréciatives sur soi. Les patients expriment souvent de nouvelles convictions au sujet de l’événement traumatique telles que « ce n’était pas ma faute », en souriant, et avec une expression de soulagement et d’étonnement. Ou bien, ils se retrouvent, presque sans y croire, en train d’accepter une erreur passée qui les avait tourmentés pendant des décennies, avec des pensées nouvelles telles que « je n’avais vraiment pas d’autre choix à l’époque, j’ai fait du mieux que j’ai pu.

Entre les séries de mouvements oculaires, le patient parle normalement au thérapeute, décrivant généralement ce qui s’est passé pour lui pendant la stimulation. Il ne semble pas être dans un état de transe. Il est typique que le patient décrive le courant de conscience traversé pendant la stimulation un peu comme s’il s’agissait d’une rêverie concentrée. Le travail est amorcé par un événement précis ou un affect particulier, mais au fur et à mesure des mouvements oculaires, d’autres associations à d’autres événements surgissent, des pensées sur soi ou même des scénarios imaginaires. L’état émotionnel se modifie rapidement, au rythme des changements d’associations cognitives.

UNE APPROCHE HUMANISTE ET INTÉGRATIVE DE LA RELATION PATIENT-THÉRAPEUTE

Même si une simple description de la procédure, nécessairement simplifiée, ne le laisse pas entrevoir, le protocole de la thérapie EMDR repose sur un ensemble de principes qui sont essentiels à une approche humaniste et intégrative de la médecine et de la santé.

1. La confiance dans la capacité d’auto-guérison propre à chacun

La thérapie EMDR postule l’existence d’un « système adaptatif de traitement de l’information » inhérent au cerveau, qui possède la faculté, lorsqu’il est stimulé, de transformer des souvenirs hautement chargés émotionnellement, et les croyances négatives sur soi qui leur sont associées, en des affects neutres et des convictions positives. Ce système rendrait compte de la rapidité des effets thérapeutiques de la thérapie EMDR. Ceci est comparable aux principes fondamentaux de la plupart des approches intégratives de la médecine, qui postulent l’existence de mécanismes d’auto-guérison naturels dans le corps … tels que le système immunitaire ou la cicatrisation de la peau, et qui ne demandent qu’à être libérés ou subtilement soutenus pour permettre la guérison. (Voir les discussions de la médecine humaniste et intégrative par Reilly et Weil 4, 5, 34 pour une discussion à ce sujet).

2. L’importance de l’histoire personnelle

Dans la perspective de la thérapie EMDR, le problème présenté par le patient est considéré comme une conséquence d’expériences successives critiques (ou de schémas événementiels) devant être élucidées pour guider tout le traitement. L’histoire du patient révèle l’origine des convictions négatives sur soi, et des symptômes actuels. Le but du traitement devient la transformation des conceptions limitantes et douloureuses qui étaient peut-être appropriées au moment des événements passés, mais qui ne sont plus adaptatives dans le présent du patient. Les limitations génétiques, physiques ou cognitives sont prises en compte mais considérées essentiellement comme un terrain qui a été modifié par les expériences du passé et non pas comme des explications en soi. Dans le traitement avec la thérapie EMDR, la phase initiale de relevé d’anamnèse, durant laquelle la topographie du terrain particulier du patient est mise en évidence, constitue souvent en elle-même une intervention thérapeutique particulièrement puissante, comme dans d’autres thérapies qui travaillent à partir du récit de vie du patient.

3. Une approche centrée sur la personne

Les séances de traitement avec la thérapie EMDR placent le patient dans une position d’auto-observation. Il porte son attention sur les détails de ses expériences intérieures, dans une position mentale de présence à soi comparable à celle de la méditation. La thérapie EMDR accepte inconditionnellement ce qui apparaît dans l’expérience subjective du patient et se concentre presque totalement sur celle-ci. Le thérapeute se retient de toute interprétation ou recadrage cognitif qu’il pourrait être tenté de fournir, s’appuyant au contraire sur la capacité d’auto-guérison intrinsèque du système nerveux du patient stimulée par le traitement. En outre, le traitement s’efforce de faire émerger et de renforcer les sources de signification qui sont uniques pour chaque patient, de même que les ressources et forces originales amenées par lui en séance pour faire face aux souvenirs les plus douloureux de son existence.

4. Un Pouvoir Restauré

La thérapie EMDR met en avant le rôle et le contrôle du patient au cours du processus de traitement, plutôt que les interventions du thérapeute. Il est dit très clairement et très directement au patient que la guérison qui a lieu découle des connections qui s’établissent entre ses souvenirs passés et sa connaissance et sa sagesse personnelles. Le patient est incité à décrire ses expériences au thérapeute. Toutefois, contrairement à la plupart des autres psychothérapies, il n’est pas obligé de le faire. En outre, il garde le contrôle sur la durée des séries de mouvements oculaires et est encouragé à les arrêter si son expérience devient trop inconfortable. Entre les séances, la responsabilité du patient vis-à-vis de sa propre guérison est encouragée à travers la pratique d’exercices de respiration, de relaxation ou de méditation, ainsi que par le maintien de l’auto-observation et la tenue d’un journal.

5. Importance du Lien Corps-Esprit

La thérapie EMDR accorde une importance particulière à la résonance physique/somatique de la souffrance psychique. Les aspects somatiques de souvenirs traumatiques sont non seulement systématiquement explorés, mais les sensations qui leurs sont associées sont des cibles privilégiées des séquences de mouvements oculaires. La capacité associative des sensations avec d’autres aspects importants de l’univers cognitif et émotionnel du patient fait de celles-ci des vecteurs cruciaux de soulagement de la souffrance psychique. Ce lien Corps-Esprit se manifeste dans les deux sens : une étude pilote récente suggère en effet que la thérapie EMDR peut alléger les douleurs associées aux membre fantômes de patients amputés 35.

6. Bien-être et Amélioration des Performances

La thérapie EMDR utilise largement les conceptions positives de soi et les renforce tout au long du traitement, plutôt que de se concentrer exclusivement sur la dimension pathologique. Même lorsque l’on demande au patient de focaliser son attention sur un souvenir pénible, il est invité également à associer simultanément des conceptions positives de soi avec le souvenir. Lorsque ces conceptions positives de soi émergent durant la séance, elles font l’objet d’une attention particulière et sont renforcées jusqu’à ce que le patient les ressente comme complètement vraies, non seulement sur le plan rationnel mais au niveau viscéral (« dans ses tripes »). Le renforcement par les mouvements oculaires des schémas positifs fait partie intégrante de la thérapie EMDR, à tel point que la méthode est maintenant utilisée pour améliorer les performances dans le monde du sport, des affaires et des études.

7. Dimension spirituelle

En tant qu’approche centrée sur la personne, la thérapie EMDR offre un soutien explicite aux convictions spirituelles des patients durant le traitement des expériences douloureuses de leur vie. Il est fréquent que les patients fassent spontanément des liens avec des dimensions spirituelles de leurs expériences (par exemple un sentiment de connexion avec une dimension au delà d’eux-mêmes, l’impression d’être protégé par une force invisible, un sentiment nouveau de pardon, l’émergence de significations nouvelles autour des événements de leur vie, une sensation nouvelle de « direction » dans la vie). Ces liens sont renforcés et utilisés à part entière dans le processus, comme le serait tout autre association qui émergerait pendant la séance, même s’ils ne correspondent pas au système de croyance du thérapeute.

8. Des outils d’intégration pour le lien Corps-Esprit Au delà de l’utilisation des mouvements oculaires, la thérapie EMDR articule un protocole bien défini de 5 interventions qui sont devenues centrales à beaucoup d’approches médicales humanistes ou « intégratives » qui reconnaissent les rapports entre le corps et l’esprit.

1. Utilisation de l’imagerie mentale pour aider le patient à entrer en contact avec ce dont il souffre, et à le décrire tout en contournant les représentations verbales et intellectualisantes qui risquent d’établir une trop grande distance avec l’expérience émotionnelle.

2. Formulation claire, avec les mots du patient, des représentations cognitives dépréciatives qu’il a de lui-même, et qui ne sont plus adaptées dans le temps présent.

3. Focalisation sur les émotions et les aspects émotionnels des expériences passées et présentes.

4. Attention portée aux liens entre pensées et émotions telles qu’elles sont vécues dans le corps, et réciproquement : concentration sur la manière dont la conscience des sensations corporelles permet de remonter jusqu’à des souvenirs critiques.

5. Soutien et renforcement de la capacité à se projeter dans une vision de soi future autonome et efficace, ayant retrouvé un certain pouvoir.

CONCLUSION

La thérapie EMDR est un protocole de psychothérapie structuré et relativement facile à enseigner. Les psychothérapeutes qualifiés peuvent acquérir les bases du traitement en 34h de formation environ (sur 2 week-ends).

Ce protocole regroupe les principaux éléments de la nouvelle médecine humaniste centrée sur la personne, dont l’influence s’étend rapidement dans les pays anglo-saxons depuis 15 ans, et qui commence à faire ses premiers pas en France.

Il ne fait aucun doute que la thérapie EMDR occupera à l’avenir une place centrale dans le champ émergeant de la médecine intégrative, et ce pour deux raisons essentielles :

Premièrement, la méthode permet aux patients d’aborder rapidement une histoire de traumatismes psychiques et de deuils inachevés qui sont déterminants dans la représentation qu’ils ont d’eux-mêmes et dans l’évolution de leurs symptômes.

Deuxièmement, la thérapie EMDR bénéficie de résultats convaincants d’études expérimentales contrôlées qui mettent en évidence son efficacité. La recherche dans les 10 prochaines années devrait se centrer sur les mécanismes d’action de la thérapie EMDR et sur son application à d’autres affections que l’ESPT.

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1 David SERVAN-SCHREIBER est Professeur de Psychiatrie Clinique à l’École de Médecine de l’Université de Pittsburgh aux Etats-Unis et Chargé de cours à la Faculté de Médecine de Lyon I en France. Cet article est tiré en partie d’une traduction d’un article paru en 2002 dans la revue américaine Alternative Therapies in Health Medicine, 8:100-103. Nous remercions Pauline Guillerd, psychologue et psychothérapeute, pour la traduction de l’anglais.